心力衰竭 

案一 益气温阳，补髓填精治疗收缩性心衰

刘某，女，17岁，1996年3月就诊。

心慌气短，水肿反复3年，加重2月。患者反复心慌气短，全身水肿，多次门诊或住院治疗。诊断为“二尖瓣重度脱垂，心力衰竭”，用西药治疗症状缓解。近2月来上述症状日渐加重，并因经济困难想放弃治疗，但又于心不忍来中医院门诊就诊时由四人抬入诊室，见全身高度紫绀，高度浮肿，双目因高度浮肿闭合成线状，两下肢紫绀，肿胀，按之没指，并有多处皮肤溃破渗水。查体：患者痛苦呻吟，颈静脉怒张，心率100次/分，律齐，心前区收缩期舒张期杂音5/6级，向腋下传导。两肺呼吸音清未及干湿罗音。肝肋下3cm可及，肝区叩击痛阳性，肝颈静脉回流征阳性。苔薄白质紫，脉沉细数。二尖瓣重度脱垂，心力衰竭（心功能IV级，阳气衰微，瘀结胁下，水液外溢肌肤，病情危笃，因拒绝检查及住院治疗，勉拟益气温阳活血利水法，随嘱家属若病情转机再就诊。

处方：黄芪20g，炒白术40g，防己8g，北五加皮8g，葶苈子20g，熟附片8g，泽兰15g，泽泻15g，益母草30g，天仙藤25g，川桂枝8g，猪苓15g，茯苓15g，生姜皮8g，鲜万年青根40g，陈皮10g。3付，水煎服，日一剂。

二诊：3天后患者家属诉服药后小便明显增多，因此浮肿减轻，病情有转机。效不更方继用半月。20天后患者可自行下床活动。

三诊：患者自觉症状明显改善。由家属陪同就诊时见全身紫绀，浮肿明显消退，嘱去万年青加太子参，玉竹先后服药2月，病情稳定。

四诊：患者精神振，食欲佳，全身紫绀明显改善，两下肢皮肤渗水处已结痂，查体：心率100次/分，律齐，肝胁下未及。但两下肢浮肿未消净。在问诊时得知患者14岁经事初潮，至今3年未见来潮。处方转以补髓填精法。

大熟地12g，紫河车10g，鹿角胶10g，炙龟板12g，黄芪20g，白术40g，枳壳实各8g，仙灵脾10g，肉苁蓉10g，陈皮10g，泽兰泻各15g，猪茯苓各15g，砂仁（后下）5g，另嘱多进食黑鱼汤等，先后一月左右，患者自己乘车就诊，诉经事来潮，量少色淡。浮肿消退，心慌气短明显好转。告诉家长此时行心脏手术治疗为最佳时机，否则病情有可能再次恶化，家属通过多方努力凑钱至省人民医院行心胸外科行相关治疗，目前身体健康。

按：患者心力衰竭急性发作期以益气强心，活血利水法治疗。气阳得以恢复，水湿瘀血消退。但因患者长期多病，精髓亏虚，经事不潮，水湿难以消净。若再守原方，恐怕难以见效，及时加用补髓填精之品，如张介宾在注《素问·阴阳应象大论》时所说“精化为气，谓之气由精而化也”。气赖精化，精充则气盛，阴精充盈则阳气自生，阴翳自散，此之不温阳而阳自复，不治水而水自去。在心力衰竭及其他水肿患者中应该及时考虑这一治疗。阳气易复，阴精难补，在水瘀搏结明显时先益气温阳，活血利水，若见瘀血症状消退而水肿缠绵时，则考虑补髓填精。在整个治疗过程中，必须根据病情，审证求因，治病求本，把握时机，有的放矢，选好方药才能事半功倍。

案二 益气升陷法治疗舒张性心衰

戴某，女，78岁。2009年11月就诊。

胸闷气短2月。患者诉行走10~20米则感胸闷气短，难以忍受，被迫停止活动，引长一吸为快。食欲一般，不咳嗽，否认“冠心病，高血压病，糖尿病，肺结核，慢性阻塞性肺病及结缔组织病变”。有“甲减”病史2年，服“优甲乐，一片半，Qd”，甲状腺功能近期测定在正常范围。曾因此住院检查治疗鲜得效果，又至南京某医院门诊就诊，行多项检查后诊断为“舒张性心力衰竭”，应用曲美他嗪及利尿剂，并要求患者每天吸氧12小时以上，治疗一周后自认长期吸氧难以接受而来我院就诊。仍诉胸闷气短，引长一吸为快，并肢倦乏力，食欲一般，苔薄白，质有紫气，脉细，形体肥胖。因宗气不足，不能贯心脉，司呼吸。拟升陷汤加减，塞因塞用。

处方：黄芪15g，太子参20g，炒白术15g，山萸肉15g，升麻5g，炙甘草5g，丹参15g，红景天15g，陈皮10g。7剂，日一剂。

复诊诉药后症状明显改善，要求原方续服，先后服药20天，症状消失，已能在室内正常活动而无需吸氧。一年后上述症状出现，又以上方服半月，随访至今，诉每天外出活动，步行2公里左右无不适感。

按：舒张性心力衰竭早期症状不明显或缺乏特异性而被忽视，随着心脏彩超的普及，常有提示若早期加以重视及治疗，无疑对改善远期预后极为重要。此类患者多以胸闷气短为主诉或伴有其他心衰症状，心脏超声检查提示左室舒张功能减退，左室射血分数正常，而无其他瓣膜病等心衰病因。该病多发生于老年女性肥胖，或有高血压病史人群，部分可伴有房颤，糖尿病病史。中医认为其病机为宗气不足，胸中大气下陷。本案处方取张锡纯先生升陷汤加减，具有益气强心，升阳固脱作用。其中黄芪如“能补气，能升气，善治胸中大气下陷”，合太子参，炙甘草加升麻，柴胡增强黄芪益气升陷之功。山萸肉“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱……流通血脉，只敛正气而不敛邪气”，合麦冬则心肺同调，阴阳并补，再加丹参，红景天以活血通脉共奏益气升陷，通脉强心之功。