翁某某，女，54岁，2021年12月22日初诊。

主诉：全身浮肿半年。

现病史：患者2018年7月因全身水肿在我处就诊。当时全身明显水肿，面色晄白，小便量少，检查尿常规蛋白3+，为明确诊断，评估病情，建议住院治疗，以后入住市二院，检查24小时尿液总蛋白12g，病理提示膜性肾病。先后给予强的松、环孢素A等及降压调脂相关药物治疗，水肿减轻。2018年12月10日复查24小时尿液总蛋白为2.41g，血清白蛋白23.9g/l；今日前来就诊寻求中医治疗。刻下眼睑微浮，面色晄白，神疲乏力，饮食尚好，月经量少，脉沉细苔薄白，血压170/140mmHg，尿蛋白2+，肝肾功能正常。中医诊断：水肿。病机为脾阳虚衰，运化失司，水湿逗留。治当益气健脾，祟土制水。药用：生黄芪60g，党参20g，炒白术15g，茯苓15g，当归10g，泽兰10g，丹参30g，益母草60g，苡仁15g，山药15g，熟地10g，莬丝子15g，芡实15g，灵芝15g，猪苓15g，地龙10g，金樱子15g，仙灵脾15g，泽泻15g。每日一剂，煎二次，混匀分二次服。同时自服降压调脂护胃等西药，及吗替麦考酚酯，药不变。

2022年1月25日二诊：诉其服上方无不适，仍尿中大量泡沫，诊其脉象沉细，察其面色晄白，结合考虑膜性肾病的肾脏病理主要为肾小球是细胞下免疫复合物沉积，使其膜增厚，通透性改变，尿蛋白漏出的病理改变，多属中医瘀浊范畴，故在原方基础上加用地龙10g，地鳖虫10g，乌梢蛇10g，土茯苓50g，附片10g等活血化络之品及少许附子振奋阳气。

守方服至2022年5月27日，复查24小时尿液总蛋白1.086g，总胆固醇7.0mmol/L，血清总蛋白54.01g/L，白蛋白29.15g/L，病情趋向好转，原方稍作调整，酌加蝉衣10g，僵蚕10g，石苇15g，增强祛水消蛋白作用。

守方服至2022年9月30日，复查24小时尿液总蛋白为580mg/2400ml，肝肾功能正常，血压130/85mmlg，病情趋向缓解。随后患者自行停服中西药物。

2023年1月6日复查，24小时尿蛋白定量回到2398.2mg/2100ml，血压140/100mmHg，接着回家过春节。2023年4月复查，尿蛋白定3592mg，5月7日复查5107.2mg，中药调整处方：黄芪60g，党参20g，白术15g，猪茯苓15g，仙灵脾20g，仙茅10g，丹参30g，益母草60g，泽兰20g，炙甘草6g，桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎15g，地龙10g，地鳖虫10g，乌梢蛇10g，石苇20g，芡实15g，蝉衣10g，僵蚕10g，制大黄5g，全虫3g，坚持守方服用，尿蛋白呈逐渐下降趋势。从2023年5月7日5107.2mg→2023年6月12日2727mg→2023年9月14日2080.4mg→2024年1月6日1860mg→2024年2月9日922.3mg→2024年5月17日475.2mg。

2024年5月17日来诊，诉其两膝酸软无力，随调整用药：黄芪60g，党参20g，炒白术20g，茯苓20g，当归15g，熟地15g，山药15g，白芍15g，丹参15g，蝉衣10g，僵蚕10g，土茯苓50g，益母草50g，补骨脂15g，仙灵脾20g，怀牛膝15g，鸡血藤15g，木瓜15g，石斛15g，骨碎补15g，地鳖虫10g，制大黄6g，水蛭5g，每服两天一剂或三天一剂，尿中蛋白仍不断减少，最低24小时尿蛋白定量为193.6mg。达到基本缓解标准。药后膝软无力，腿抽筋等症状减轻。

心得体会：膜性肾病也称膜性肾小球肾炎。主要是肾小球基膜上有免疫复合物沉积，使基膜增厚，通透性改变，尿蛋白漏出。目前尚无有效的治疗方法。据临床表现属中医学水肿、虚劳范畴。初发病期，以周身浮肿、神疲乏力、面色晄白虚浮、舌淡嫩苔白润、脉沉细，属脾阳虚损、运化失司、水湿逗留。脾主四肢、肌肉，水湿横溢，致周身水肿，水性趋下，故下肢浮肿，小便量少，疲倦乏力，水湿逗留，气机升降失常，故腹胀纳呆，阳虚则面色晄白，虚浮，舌脉均为脾阳虚而水湿潴留征象。水肿消失后，仍有大量蛋白尿，蛋白是因脾肾两虚，升运封藏失职，精气下泄所致，治疗当以益气健脾祟土制水，益肾涩精温润脾阳为治则，由于本身病变由瘀浊（免疫复合物沉积）所致。治疗在扶正同时兼顾清血和络，必理法方药一致，治无特效，属疑难杂病之例，必须守法守方，坚持服药，虽不能一日一剂，也需一剂多日，小量维持方可收效。

目前认为肾炎的发展与免疫平衡失调有关，而健脾益气的中药大多有免疫促进和调节的作用。同时健脾益气药物对改善消化功能促进蛋白合成、提高血浆蛋白也有良好作用。